Francisco Kovacs, el gran especialista en espalda: “Muévete tanto como puedas, incluso con dolor”
“Haz el ejercicio que quieras, pero haz algo”, dice el doctor Kovacs, director de la Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda, considerado un referente en su campo
28/02/2023 07:00 Actualizado a 28/02/2023 09:36
Nos levantamos de la cama por la mañana y nos duele la espalda. Al final de la jornada laboral, las contracturas se apoderan de nuestras cervicales o dorsales. Y es que el dolor de espalda es el problema de salud crónico más frecuente en España, la primera causa de petición de asistencia sanitaria en todo el mundo y la principal causa de discapacidad y pérdida de trabajo por motivos sanitarios. El 80% de la población sufre dolor de espalda en algún momento de su vida.
Nos lo explica el doctor Francisco Kovacs, director de la Unidad de la Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa, de Madrid, y de la Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona en 1983, es uno de los máximos especialistas sobre el tema en nuestro país. En una conversación con La Vanguardia desde el otro lado del Atlántico, nos da una clase maestra acelerada sobre los tipos de dolor, los tratamientos y los hábitos de vida que influyen en él.
«Dentro de los factores modificables, la falta de ejercicio físico es el que más influye» Francisco KovacsRed Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
Un 80 % de las personas sufrimos en algún momento dolor de espalda. Es una barbaridad. ¿Cómo se explica? ¿Tiene que ver con el estilo de vida actual?
El dolor de espalda ha sido frecuente a lo largo de toda la historia, pero los estudios han demostrado que algunos factores propios de la vida moderna pueden aumentar su frecuencia. El más importante es el sedentarismo, la vida con poca actividad física; es decir, dentro de los factores modificables, la falta de ejercicio físico es el que más influye. Se ha demostrado que el dolor de espalda es reversible, la actividad física tiene efecto preventivo y también acorta el episodio de dolor.
¿Si nos duele la espalda, debemos seguir haciendo ejercicio para curarnos?
El reposo en cama es intrínsecamente perjudicial, y especialmente si dura más de 48 horas. El tono muscular empeora, como la coordinación de los distintos grupos musculares que mantienen la espalda. Eso facilita que se produzca un episodio o se repita más adelante. El mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita, acorta el episodio y reduce el riesgo de que vuelva a aparecer. El consejo es muévete tanto como puedas, incluso durante el episodio doloroso.
¿Qué deporte o ejercicio va mejor para prevenir el dolor de espalda? Siempre se habla del yoga o el pilates, además de la natación…
Cualquier actividad física es mejor que ninguna, siempre que se mantenga el sentido común de evitar aquello que incremente la intensidad del dolor. Desde el punto de vista preventivo, esta máxima se aplica del todo: haz el ejercicio que quieras, pero haz algo. Lo importante es mantener un ejercicio físico en el tiempo y para eso, cuanto más le guste a la persona, mejor. Hay que prescribir el tipo de ejercicio para cada paciente según sus gustos y según la probabilidad de que lo haga de manera continuada y sistemática.
«Si a un niño le duele la espalda, hay que acudir a consulta siempre: el porcentaje de casos en los que se debe a una enfermedad es mayor» Francisco KovacsRed Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
¿Y en el caso del tratamiento, cuando ya hay dolor?
En pleno episodio agudo de dolor conviene no hacer grandes esfuerzos, pero sí mantener el mayor grado de actividad física que se pueda. Hay que evitar la pérdida de tono muscular y de coordinación que conllevaría el hecho de no hacer nada. En el caso de los pacientes crónicos, en los que es más probable que hayan aparecido desequilibrios musculares entre los distintos grupos que contribuyen a mantener la espalda recta, es posible que convenga hacer ejercicios específicos.
¿El ejercicio refuerza los músculos de la espalda y de esta manera se evita el dolor?
Es así, pero cuando decimos fortalecer también nos referimos a la coordinación de la musculatura. Cuando yo estudiaba se consideraba que la columna se mantenía recta por la posición de las vértebras. Realmente la espalda se mantiene recta, igual que el mástil de un barco, no por la estructura, sino por la tensión dinámica de las cuerdas que se insertan en el mástil, tienen una tensión. En el caso de la columna, el principio es el mismo, pero además se está moviendo constantemente cuando andamos o cuando cambiamos de postura. La tensión de los distintos grupos musculares se está ajustando constantemente para ayudar a mantener el centro de gravedad.
¿Cuáles son las señales de alerta, si hay dolor de espalda? ¿Cuándo hay que ir al médico?
En primer lugar, si hay síntomas neurológicos, si el dolor irradia hacia los brazos, piernas o vísceras. También si el dolor es tremendamente intenso, aun tomando fármacos. En tercer lugar, si el dolor persiste más de 14 días, aunque no sea muy intenso. También hay que consultar si hay fiebre, pérdida de peso, cansancio, etcétera. Todo eso, salvo en los niños, ya que por debajo de ocho a diez años, el dolor de espalda es mucho más infrecuente y el porcentaje de casos en los que se debe a una enfermedad es mayor. Si a un niño le duele la espalda, hay que acudir a consulta siempre.
«En el 95% de los casos la causa del dolor de espalda es el mal funcionamiento de la musculatura: contracturas e inflamaciones que se perpetúan » Francisco Kovacs Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
¿Cuáles son las causas más habituales del dolor de espalda?
Solo en un 1% de los casos el dolor se debe a una enfermedad que se manifiesta en la espalda, pero que no es propiamente de ella: cáncer, infecciones, enfermedades viscerales irradiadas, enfermedades metabólicas… En el 4% de los casos es por una alteración estructural de la columna que está irritando o comprimiendo un nervio, como pasa en casos de hernias discales o estenosis espinal. En el 95% de los casos restantes la causa es el mal funcionamiento de la musculatura, contractura e inflamación se autoperpetúan.
Entonces, ¿en la mayoría de casos el dolor de espalda es reversible?
Hoy en día es excepcional que no tenga tratamiento. El caso más complicado hoy en día es el síndrome del fracaso quirúrgico, el paciente que ha sido operado, la indicación no ha tenido éxito o la propia cicatriz en la operación comprime un nervio y produce un dolor intenso. Esto tiene solución, pero es uno de los casos más difíciles.
«Muchas pruebas médicas son innecesarias: lo fundamental es la exploración física y el interrogatorio» Francisco Kovacs Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
Según usted, el diagnóstico se debe hacer interrogando al paciente y explorándolo físicamente en primer lugar…
Las pruebas complementarias, resonancias magnéticas, radiografías, etcétera, como su nombre indica, son complementarias. El resultado de las pruebas de imagen sin la información previa de la exploración y el interrogatorio es inútil o contraproducente.
¿Qué problemas generan, las pruebas médicas innecesarias?
Por una parte, tienen defectos secundarios. Un TAC genera una dosis de irradiación que equivale hasta a 400 radiografías de pulmón y se calcula que entre un dos y un 3% de los tumores que aparecerán en el futuro se deben a la irradiación excesiva hecha por pruebas innecesarias. Otras pruebas de imagen como la resonancia magnética no tienen efectos secundarios en sí mismas, pero sí consecuencias perjudiciales imperceptibles. En una resonancia se ven cosas tan sutiles que en muchos pacientes sanos sin ningún dolor se detectan hallazgos que pueden interpretarse como enfermizos. El 70% de las personas sanas que andan por la calle sin dolor muestran en sus resonancias magnéticas protrusiones o hernias discales que no tienen ninguna importancia.
«Hacer una resonancia magnética cuando no está indicada aumenta un 800% la probabilidad de que el paciente sea operado sin necesidad » Francisco Kovacs Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
Ahí puede empezar un calvario de médicos y operaciones erróneas… ¿Es así?
Hacer una resonancia magnética cuando no está indicada aumenta un 800% la probabilidad de que el paciente sea operado sin necesidad, por eso se recomienda no hacer pruebas rutinarias de imagen. Solo se aconseja hacerlas cuando la información recabada por el interrogatorio y la exploración reflejan que la prueba puede servir para confirmar el diagnóstico o para clarificar el tratamiento. Si alguien le invita a hacerse una resonancia, hágasela solo para descartar que pueda haber una enfermedad sistémica que causa dolor o en los casos en los que puede haber una indicación quirúrgica.
La hora de levantarse de la cama es el gran momento del dolor de espalda. ¿Cómo debe ser el colchón en el que dormimos?
Hace unos años la prescripción era que la cama debía ser cuanto más dura mejor. Hicimos un estudio en España que fue el primer ensayo clínico para evaluar cómo debía ser el colchón en un paciente con dolor de espalda, comparando uno muy firme con otro de firmeza intermedia. Un colchón de firmeza intermedia es mejor que uno muy duro, tiene que ser suficientemente firme para que mantenga el plano y no se hunda como una hamaca, pero a la vez tiene que ser suficientemente mullido para adaptarse a las curvas normales de la columna, como la curva lumbar.
Con la postura ideal para dormir hay cierta confusión. ¿De lado o boca arriba?
La mayoría de los pacientes están mejor de lado en postura fetal, pero el ensayo clínico demostró que tenía mucho más peso el tipo de colchón que la postura. La tensión de los grupos musculares hace cambiar de postura automáticamente durante el sueño. Intentar controlar la postura es complicado e innecesario. En plena crisis de dolor, la mayor parte de los pacientes suelen estar más aliviados si duermen en postura fetal con una almohada o algo entre las piernas, para alinear la pierna con la cadera.
«A la hora de dormir, tiene mucho más peso el tipo de colchón que la postura » Francisco Kovacs Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
¿Influye la higiene postural en el dolor de espalda?
Si trabajas ocho horas al día en el ordenador y tienes una pantalla torcida que te obliga a estar en torsión, esto puede tener efecto. Pero más allá de casos exagerados como este, en general, todos los esfuerzos terapéuticos o preventivos invertidos en higiene postural no tienen efectos. Sin embargo, fíjate en como andan las bailarinas profesionales, que flotan; no es porque están pensando en cómo tienen que andar, sino por el ejercicio que han hecho, tienen un tono muscular que hace que sin pensar en ello adopten una postura muy buena.
¿Cuán importante es el calzado en el dolor de espalda?
No hay ensayos clínicos que permitan confirmar la influencia del zapato en el dolor de espalda. Ahora bien, los conocimientos que tenemos dicen que influye la anchura del tacón, la altura y el tipo de superficie. Quien tenga que estar muchas horas de pie debe llevar zapatos cuya superficie tenga cierta capacidad de amortiguación. Lo ideal es que el pie no esté comprimido, pero sí ajustado, de forma que la musculatura de la espalda y las piernas no esté flotando en una superficie inestable que tenga que corregir constantemente. Un tacón especialmente alto y fino obliga a la musculatura lumbar a trabajar.
¿Qué medicación sin receta es más efectiva para aliviar un dolor de espalda habitual?
En un episodio agudo, los antiinflamatorios no esteroideos han demostrado tener efecto, mientras que los relajantes musculares tienen efecto nimio o inexistente. Los analgésicos no pretenden curar la causa del dolor, sino solamente que duela menos. Durante años los médicos prescribíamos paracetamol pensando que tiene menos efectos secundarios, pero un ensayo clínico tremendamente riguroso demostró que es un error en el caso concreto del dolor de espalda. El paracetamol no tiene más efecto que el placebo, no tiene sentido tomarlo para esta molestia.
«Hay tratamientos que se han demostrado que no aportan nada y se hacen porque hay intereses económicos » Francisco Kovacs Red Nacional de Investigadores de Dolencias de la Espalda
¿Y es mejor aplicar calor o frío?
El calor relaja la musculatura y mejora el riego sanguíneo y lo más eficaz es aplicarlo durante 25 o 30 minutos y repetirlo cuando sea necesario (no dejarlo más tiempo seguido). Por su parte, el frío disminuye la inflamación. En general se recomienda calor en los pacientes crónicos o en los dolores que se deben a una contractura muscular. Sin embargo, en las fases agudas de una lesión reciente, el frío va mejor. Se puede probar frío o calor y ver cómo funcionan, ni el calor ni el frío van a desencadenar efectos secundarios persistentes.
Se aplican más de doscientos tratamientos en el mundo de la espalda. ¿Hay mucho marketing y nuevos productos, por el hecho de que sea un dolor muy frecuente?
Hay muchos tratamientos, pero muy pocos que se hayan evaluado con el rigor suficiente para saber si funcionan. De los que se han evaluado, algunos han demostrado ser eficaces en algunos casos concretos y muchos han demostrado no serlo. Desgraciadamente, no siempre se aplican tratamientos demostrados con efectividad. En la práctica clínica lo que determina si algo se usa o no se usa no siempre tiene que ver con la ciencia.
¿Algunos ejemplos?
Una tecnología que ha demostrado ser eficaz, pero de la que se abusa es la cirugía. Hay técnicas que se han demostrado que no aportan nada y se siguen haciendo porque hay intereses económicos. En Estados Unidos hay casos de soborno de empresas que fabrican material quirúrgico y sobornan a los médicos para aplicarlo, aunque no está indicado. En el caso de tratamientos eficaces que no se aplican sistemáticamente, el caso más sangrante es la neurorreflejoterapia, que ha demostrado ser eficaz en casos concretos de dolor que lleva muchos días de evolución y no se debe a una estenosis espinal.